Начальнику ЛТО "Остров Сокровищ"
Гимназии № 45 В.В. Лебедеву
от ________________________________________

Заявление

Прошу взять мою(его) сына (дочь) _______________________________, учащегося “_____“ класса Гимназии № 45 в летний трудовой лагерь детской организации “Остров Сокровищ”, организуемый на базе САОЗТ "Сергиевское" Коломенского района Московской области с 30 июня по 29 июля.

Подпись родителя, заполнившего заявление ______________

Анкета

Адрес (с индексом)____________________________________________________________

Домашний телефон __________________________________________________________

ФИО отца (матери) ________________________________________________________

Контактный телефон отца (матери) _____________________________________________

Адрес (с индексом) __________________________________________________________

№ и серия паспорта (св. о рождении), кем и когда выдан ___________________________

№ и серия страхового полиса, кем выдан _______________________________________

Хронические заболевания _____________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________

Примечания _________________________________________________________________