Директору Гимназии № 45 М.Я. Шнейдеру

от ___________________________________


Заявление

Прошу взять мою(его) дочь (сына) _______________________________, 
учащегося "_____" класса Гимназии № 45 на традиционный сбор 
детской организации “Остров Сокровищ”, организуемый на базе ДОЛ «Горки» 
(д. Каменки, Подольский район Московской области) 
с 4 по 8 ноября 2009 года. 
К заявлению прилагаю 4500 рублей в счет оплаты проезда, питания, 
проживания и программы сбора.

С условиями и правилами лагеря ознакомлен. 

Подпись родителя, заполнившего заявление ______________

________________________________________

Анкета

Адрес (с индексом) ________________________________________________________

Домашний телефон ________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

ФИО отца (матери) ________________________________________________________

Контактный телефон отца (матери) ___________________________________________

№ и серия страхового полиса, кем выдан ______________________________________

Хронические заболевания ___________________________________________________