Директору Гимназии № 45 М.Я. Шнейдеру

от ___________________________________


Заявление

Прошу взять мою(его) дочь (сына) _______________________________, 
учащегося "_____" класса Гимназии № 45 на традиционный сбор 
детской организации “Остров Сокровищ”, организуемый на базе дома отдыха «Салют» 
г. Пушкино Московской обл. с 26 по 30 марта 2007 года.

Подпись родителя, заполнившего заявление ______________

________________________________________

Анкета

Адрес (с индексом) ________________________________________________________

Домашний телефон ________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

ФИО отца (матери) ________________________________________________________

Контактный телефон отца (матери) ___________________________________________

№ и серия паспорта (св. о рождении) ребенка, кем выдан ________________________

№ и серия страхового полиса, кем выдан ______________________________________

Хронические заболевания ___________________________________________________